保险律师
从保险理赔案例中得到结论,要灵活运用近因原则
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保险理赔要灵活运用近因原则

  意外事故类案例 2010年6月22日,一名游客在成都旅游时被猴子扑到,脚扭伤,后到成都第二人民医院就诊,诊断结果为软组织严重受伤,医药、护理等费用近5000元。保险公司承担医疗费、护理费、误工费及经医师证明的营养费等,赔付金额为4249.28元。

  交通事故类案例 2011年3月27日,某旅行社游客被摩托车撞倒,下巴受伤,给游客治疗耽误了半天行程,估计损失约4000元。保险公司承担医疗费以及半天的食宿费,赔付金额为3492.90元。

  财产损失类案例 2010年7月7日,某旅行社一名游客行李物品丢失,行李箱内有衣服和一部相机,游客提供了相机购买发票,发票显示购买时间为2010年6月30日,金额2100元,据时间可推断相机全新,没有折旧费用,扣除200元免赔额,保险公司赔付1900元。

  有责延误类案例 2011年2月17日,某旅行社因为时间安排紧张、车辆途中故障,造成10名游客误机,产生损失5000元左右。保险承担机票损失、交通、食宿费,因旅行社未能提供食宿费发票,最终保险赔付金额为3980元。

  旅行社过失类案例 2010年9月30日,某旅行社因出错火车票,全团滞留厦门,未能登上火车,全团17名游客、1个导游,保险公司承担火车票费用7225元。

  旅行取消损失案例 2011年3月14日,某旅行社收到旅游局通知取消前往日本的旅游团,17名游客原定3月14日从上海乘坐游轮到日本的旅行取消,保险公司承担交通、住宿退订扣除的费用6323.8元。

  旅程延误案例 2010年12月30日,11级台风致使普陀山开往各个港口的航班停航,造成2名游客从舟山普陀山到厦门航班延误2天,保险公司承担因延误而产生的交通、食宿费共计1500元。

  近因是酿成某种结果的直接、有效、起决定性作用的原因。保险意义上的近因指造成标的损害的直接、有效、起决定性作用的危险因素(事故)。近因原则是决定保险公司是否承担赔偿与给付责任的重要原则,可表述为:保险赔偿与给付的先决条件是,造成保险标的损害后果的近因必须是保险责任事故。

  在保险理赔工作中,有时保险标的(被保险人)的损害近因不易确定与区分,以下即对一宗理赔案例进行剖析,并针对保险公司理赔医生的两种不同观点,笔者适时提出保险理赔要灵活运用近因原则。

  案例:

  被保险人罗女士(以下简称罗),女,22岁,办公室文秘人员,于2002年2月投保“附加住院医疗费用保险”。2010年2月,罗报案称因“声带息肉、慢性咽炎”疾病在医院进行手术治疗,住院1周好转出院,共计花费1.6万元。今向保险公司提出住院医疗费用理赔申请。

  调查:

  接到罗的索赔申请后,理赔医生提起调查。调查员查阅罗住院病历,主诉内容“咽部异物感9年,作痒微痛7年,加重1周”,既往史记录2001年2月曾患急性咽炎,门诊输液抗炎治疗好转。调查员同时注意到罗提交的索赔资料中,其职业已有所变化,罗于2003年2月开始在小学任教至今。

  理赔医生观点:

  在罗案的理赔处理上,保险公司理赔医生持有着两种不同的观点。

  一种观点认为:既然已获知罗于2001年2月(投保前一年)曾患急性咽炎,当时抗炎治疗仅是好转非痊愈(急性咽炎治疗不彻底易演变成慢性咽炎),今申请之“声带息肉、慢性咽炎”疾病与投保前“急性咽炎”疾病存在医学上的因果联系,依据近因原则内容表述,可认为投保前疾病系导致此次疾病的近因,投保前疾病为保险除外责任,则本次罗索赔申请应予拒赔。

  另一种见解认为:经调查未查到罗2001年2月急性咽炎的门诊就诊记录,则保险公司不好直接证明其投保前已患相关症状,虽然病历记载2001年2月曾患急性咽炎,但既往史记录只能作为间接证据不能单独证明某一结论。同时对于既往症应该建立在这样的认识基础上,即既往症的多发性、重复性、延续性3个方面,只要不具备上述3个特征,至于客户平时偶尔的门诊治疗,就不是理赔关注的既往症问题。罗投保前“急性咽炎”疾病不可认定为本次“声带息肉、慢性咽炎”疾病的近因,保险公司应该全额赔付其医疗费用1.6万元。

  笔者观点:

  笔者认为以上理赔医生的两种理解均有一定道理,归根结底,认定罗案理赔的关键是明确何为导致本次疾病的近因。从医学角度分析,罗投保前“急性咽炎”疾病对于本次疾病不能说一点儿影响也没有,但具体影响程度有多大,这无法进一步认定。笔者注意到罗2002年2年投保时职业为办公室文秘人员,投保后2003年2月职业为小学教师。作为教师,存在一个用嗓过度的职业病问题,所以自2003年至2010年7年时间在教学,则对其现“声带息肉、慢性咽炎”疾病的形成应该有重要影响,而罗2001年患“急性咽炎”至2002年投保,此前影响程度仅为一年时间。所以,笔者认为对于罗案可以考虑按比例赔付,赔付比例可依据“投保后的一年到理赔申请时”与“投保前患病到投保时”的影响程度时间长度之比即可,即赔付比例为7/(1+7),即赔付金额为1.6万元×(7/8)为1.4万元。最终,保险公司、罗女士均接受了笔者的观点。

  从以上罗案例可以看出,在保险理赔工作中,有时被保险人的损害近因不易确定与区分,则可考虑以保额的一定比例赔付,至于赔付比例大小则要具体案件具体分析。所以保险理赔要灵活运用近因原则,这样才能做到实事求是、合情合理地把握案件赔付尺度,充分保障保险公司和被保险人双方的保险权益。

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